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Paso 1 de 4

Tus datos

Certifico, mediante autodeclaración, que el ingreso bruto anual de mi hogar es igual o menor al ingreso indicado en este formulario para hogares con el mismo número de personas, O que participo en el o los programas que marqué en este formulario. También certifico que, a la fecha de hoy, vivo en el Estado de Florida. Esta certificación se presenta en relación con la recepción de asistencia federal. Entiendo que hacer una certificación falsa puede resultar en que tenga que pagarle a la agencia estatal el valor de los alimentos que se me entregaron indebidamente, y puede someterme a un proceso civil o penal según las leyes estatales y federales.